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ご希望の 教習車種	普通（ＭＴ）	普通（ＡＴ）
	中型	大型特殊
	大型二輪	普通二輪
	審査
お名前	(例　文化　太朗)
フリガナ	(例　ブンカ　タロウ)
性別	男 女
生年月日	1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
年齢	才
職業	(学生の方は学校名をご記入ください）
郵便番号	〒 ※英数半角入力 (例000-0000）
住所
電話番号	ご自宅
	携帯電話
メールアドレス	※英数半角入力 ※このアドレスに控えメールが自動的に返信されます。携帯電話のアドレスですと、メールが途中で途切れてしまう可能性があります。
所持免許	なし
	あり　 （ 原付 普通　 中型 大型　 大型特殊　 普通二輪　 ）
免許処分歴	なし
	あり（ 停止　 取消　 無免　 ）
	処分期間 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
入校希望日	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日頃

　

<インターネット上での入校申込について

※ 3日以内にご連絡のない場合は恐れ入りますがご確認のお電話をいただきますようお願いいたします。
TEL 0258-24-0512（代表）

※ インターネットによる入学申し込み予約をされましても、適性検査・事前審査・入学テストに不合格の場合、入学は認められません。ご了承ください。

※ 入校待ちの状態は、常に変わります。お申込頂いた入校予定日を、ご変更頂く場合がございますのでご了承下さい。

インターネットお申し込みから入校までのながれ

1. 下記の申し込みフォームに必要事項を入力し、送信。 　≪インターネットからのお申し込みは、入校日５日前の正午まで【日曜日入校ご希望の方は、 　　火曜日の正午まで・水曜日入校ご希望の方は、金曜日の正午まで】となります。 　　お申し込みいただく際は、お早めにお願いいたします。≫

2. 当校の担当者より、希望入校日の確認・必要書類・教習料金などの お知らせのメールを 差し上げます。

3. お申込当日、お忘れ物のないよう当校受付にお越しください。

4. 入校日当日は、PM２時より入学説明会に参加していただきます。以降は一般入学と同じ流れです。

入学日にご用意いただくもの

※ 住民票（本籍入り）１通。免許証をお持ちの方は、免許証を持参してください。

※ 印鑑（みとめ印。シャチハタは不可）

※ 適性検査（視力検査など）がありますので、眼鏡が必要な方は、メガネまたはコンタクトを着用。